Заявка за лекарства сираци

Форма за пациенти – заявка за нужни лекарства сираци.

Тази форма има за цел да събира информация за нуждите от орфан лекарства в България. Данните ще се използват само обобщено, за да подпомогнат диалога с институции и организации в областта на редките болести.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Диагноза на пациента *

(моля, посочете точната диагноза; ако не сте сигурни, въведете описанието от медицински документ)

Код аптека? Контакт

Код по ICD-10 или OrphaCode

(ако е наличен)

Търсено лекарство *

(търговско или международно непатентно наименование, ако е известно)

Има ли издадено медицинско предписание? *

• Да
• Не

Достъпно ли е лекарството във болница или аптека? *

• Да
• Не
• Не знам

Възраст на пациентаДете (0–17 г.)Младеж (18–25 г.)Възрастен (26+ г.)

Контакт за обратна връзка

(имейл или телефон – използва се само при нужда от уточнения, няма да бъде споделян публично)

Съгласие за обработка на данни *

• Съгласен/на съм предоставената информация да бъде използвана само за обобщена статистика и анализ на нуждите от лекарства сираци в България.

Submit